| お名前 |
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| （ふりがな） |
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| 連絡先電話番号 |
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| eメール |
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| 引越し予定日 |
月 日 時頃※ |
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現在のご住所 |
| 都道府県区 |
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| 市町村 |
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| マンション、ビル名 |
※ |
| エレベーター |
有り 無し※ |
| お客様お手伝い |
有り 名 無し※ |
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引越し先ご住所 |
| 都道府県区 |
※ |
| 市町村 |
※ |
| マンション、ビル名 |
※ |
| エレベーター |
有り 無し※ |
| お客様お手伝い |
>有り 名 無し※ |
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お荷物明細 |
| 冷蔵庫 |
（小）：高さ100ｃｍ以内 (中）：高さ135cm以内 （大）：135cm以上 |
| 洗濯機 |
全自動・二層式 乾燥機機能付 |
| ドラム洗濯乾燥機 |
ドラム式洗濯乾燥機 |
| 暖房器具 |
■こたつ
■石油ファンヒーター
■石油ストーブ
■電気・遠赤ストーブ
■セラミックヒーター |
|
■ホットカーペット
■エアコン（窓枠タイプ）
■エアコン（壁掛けタイプ） |
| 照明器具 |
■スタンド
■天井取付型 |
| ベッド |
シングル セミダブル ⇒ タイプ： |
| 布団 |
布団１組 布団２組 / 掛け布団と毛布１枚程度 |
| 鏡台 |
高さ *幅 *奥行（cm） |
| 鏡 |
高さ *幅 |
| 洋ダンス（扉） |
高さ *幅 *奥行（cm） |
| 衣装ケース |
大個 中個 小個
★
３段などは３個と数えてください。 |
| ソファー |
高さ *幅 *奥行（cm） |
| タンス（引き出し） |
高さ *幅 *奥行（cm） |
| ローボード |
高さ *幅 *奥行（cm） |
| メタルラック |
高さ *幅 *奥行（cm）
分解できる 分解できない |
| 食器棚 |
高さ *幅 *奥行（cm）
分解できる 分解できない |
| テーブル |
テーブル 幅 *奥行*
高さ
分解・足が外れる・折りたためる 分解できない |
| イス |
■折りたたみ式脚 ■折りたたみ不可脚 |
| 机 |
天板cm*cm*高さcm
分解・折りたたみできる 分解できない |
| 本棚 |
■高さcm*幅cm *奥行（cm）個
■高さcm*幅cm *奥行（cm）個 |
| カラーボックス |
■３段個 ３段を１つと数えた合計個数 |
| パソコン |
■ディスクトップ 台
■モニター（ｃｒｔ）台
■モニター（液晶）台
■プリンター（インクジェット）台
■ノート 台 |
| パソコンラック |
高さ 幅 奥行
分解できる 分解できない |
| ブラウン管テレビ |
（小）14インチ位 （中）21インチ位 （大）29インチ以上インチ |
| 液晶テレビ |
（小）32インチ位 （中）40インチ位
（大）50インチ位 （特大）51インチ以上インチ |
| プラズマテレビ |
（小）32インチ位 （中）40インチ位
（大）50インチ位 （特大）51インチ以上インチ |
| オーディオ |
単体セット ミニコンポ ラジカセ |
| オーディオラック |
高さ *幅 *奥行（cm)
分解できる 分解できない |
| その他家電品 |
■掃除機 ■電子レンジ ■ビデオ ■加湿器■除湿機
■空気清浄機 |
| 自転車 |
自転車折りたたみ 台 |
| スポーツ用品 |
■ゴルフバック
■スキー一式
■スノボー一式
■その他 ： |
| ダンボール |
★みかん箱サイズ（30*30*40）を中として換算してください。
★小〜中サイズを使用する方がたくさん積めます。 |
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■大：個 ■中：個 ■小：個 |
| ご予算 |
円まで
（特にご希望予算がある場合のみご記入下さい） |
その他の家財・ご要望等ご記入下さい
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| オプション |
有料
布団袋貸し出し（1枚\500）希望する希望しない |
|
ハンガーボックス（\500）
希望する希望しない |
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